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深远知悉房颤处理难题，探索编削实施与打破前沿

撰文｜暗生崎乐

审核群众｜马永生 西席

星城秋意浓，三湘桂子香。中华医学会第二十六次寰宇年会（CSC 2024）在长沙恢弘开幕。本次大会集聚了稠密来自心血管学限度的顶尖群众和学者，搭建了一个粗野而深远的学术交流平台。

在10月18日的会议上，的马永生西席作念了题为“房颤处理实施中的困惑与商议”的精彩学术叙述。马永生西席深远领悟了房颤筛查、抗凝挽救计策、抗心律失常药物与射频消融术以及左心耳封堵术中的争议，并先容了考虑商议的阐明。本文将整理马西席对于房颤处理实施的厚爱不雅点，以飨读者。

一、房颤筛查

当今各学会指南对于房颤筛查存在争议。2023年中华医学会心血管病学分会（CSC）的《心房震憾会诊和挽救中国指南》提议对年级≥65岁东谈主群进行契机性筛查，对≥70岁东谈主群进行系统性筛查，笔据级别为IIb。而近期欧洲腹黑病学会（ESC）发布的《2024 ESC心房震憾处理指南》将推选等第擢升至IIa；但是，好意思国腹黑病学会（ACC）在2023年未给出明确的提议。这反应了房颤筛查在大众规模内尚无斡旋圭臬。

图1 各学会指南对于房颤筛查的争议

系统性筛查的灵验性亦然争论的焦点。马永生西席先容，STROKESTOP商议发现系统性筛查净获益较小，而LOOP商议和STROKESTOP Ⅱ商议发现强化系统性筛查或NT-proBNP当作房颤加强筛查贪图未能镌汰卒中或动脉栓塞风险。GUARD-AF商议进一步指出，使用相接心电贴监测的筛查计策对卒中风险的小心无显耀后果。尽管筛查的本事妙技在不休逾越，怎么将筛查收场灵验转动为临床收益，依旧值得深远探讨。

二、房颤抗凝挽救计策

在房颤抗凝挽救计策上，仍存在诸多争议。

其一，阵发性房颤的抗凝是根据卒中风险积分指示照旧房颤负荷指示？考虑商议如REACT-AF正在探索智能斥地监测房颤事件后的拆开性抗凝疗法，其收场或能为该争议提供新的依据。

第二个争议点是无房颤病史的心房高频事件（AHRE）或亚临床房颤患者是否需要抗凝。NOAH-AFNET6及ARTESiA集平分析发现AHRE/亚临床房颤患者抗凝卒中减少，但大出血加多[1]。2023ACC/AHA/ACCP/HRS房颤会诊和处理指南和2024ESC房颤会诊和处理指南提议，对于执续时候≥24小时且CHA₂DS₂-VASc评分较高的AHRE患者应启动抗凝。

图2 NOAH-AFNET 6商议主要收场

其次，房颤导管消融术后的抗凝计策仍存在不细则性。丹麦寰宇注册分析露馅[2]，房颤导管消融术后执续使用OAC会加多严重出血的风险。日本的不雅察性商议标明[3]，导管消融术后是否停用抗凝应基于患者的个体化风险评估：对于CHADS₂评分≤1分的患者，链接使用抗凝可能加多出血风险；而在CHADS₂评分≥3分的患者中，血栓栓塞风险可镌汰39%。列国指南对此给出的提议不尽调换，具体步伐需依据患者的CHA₂DS₂-VASc评分来决定。此外，OCEAN和DIAMOND-AF等商议正在进一步探索导管消融术后的抗栓计策。

图3 房颤导管消融术后抗凝的指南推选

最后，房颤患者缺血性卒中后的抗凝时机尚存争议。OCEANIC-AF商议发现，相较于阿哌沙班，Xa因子遏止剂会显耀加多卒中风险[4]。ELAN商议比较了急性缺血性卒中后早期与晚期抗凝的后果，收场露馅，比较晚期抗凝，早期抗凝的主要至极事件发生率在-2.8%至0.5%之间波动[5]。

三、抗心律失常药物与射频消融术

抗心律失常药物（AAD）的诓骗长久是房颤挽救中的争议点。AAD的挽救标的是缓解症状和减少房颤发作频率，而非足够排斥房颤。既往商议标明，某些AAD的使用可能加多房颤患者的全因死字风险，并与起搏器植入及昏倒风险加多考虑[6]。马永生西席觉得，同疗效比较，更应疼爱AAD诓骗的安全性。EAST-AFNET4等商议改变了以前室率完结时间的原则，天平运转向节拍完结歪斜，尤其早期节拍完结[7-9]。

同期，导管消融本事在房颤挽救中的作用日益受到存眷。EARLLAF商议说明，冷冻消融在挽救阵发性房颤及蔓延房颤阐明方面优于AAD[10-11]。CASTLE-AF商议进一步说明，比较药物挽救，导管消融可显耀改善房颤归并心衰患者的预后，灵验镌汰了全因死字率和心衰再入院率[12]。这一发现得到了CASTLE-HTx商议的进一步考据，尤其是在最后期心衰患者中，导管消融可取得更显耀的生涯获益[13]。此外，CABA-HFPEF和STABLE-SR Ⅳ等商议正在评估消融在不齐心衰表型患者中的疗效。

但是，尽管消融本事还是在多个商议中露馅出优胜性，对于不同消融计策的疗效却仍存在争议。STAR AF Ⅱ和CAPLA商议标明不同消融计策的疗效互异却并不显耀[14-15]。VENUS商议露馅，VOM+PVI勾通计策的到手率高于单纯PVI[16]。ADVENT商议标明[17-18]，脉冲电场消融（PFA）在疗效上非劣于射频或冷冻消融，并在难治性阵发性房颤患者中，尤其是Ⅰ/Ⅲ类AAD无效东谈主群，房性心律失常负荷更少。当今，PROMPT-AF和MARSHALL-PLAN等商议正在进一步探讨消融计策的疗效、安全性及最好圭臬化术式等热门问题，这些商议的收场或将为房颤消融挽救提供更多临床笔据。

四、左心耳封堵术

当今，对于左心耳封堵术（LAAC）指南推选的争议，主若是由于考虑笔据的不及。CHAMPION-AF和CATALYST商议正在分离比较WATCHMAN FLX和Amplatzer Amulet与持久NOAC在CHA₂DS₂-VASc评分较高的房颤患者中的疗效。RECORD Ⅱ商议则针对房颤归并PCI的患者，正在评估LAAC在疗效上是否不劣于NOAC。跟着更多商议收场的公布，LAAC的疗效和安全性有望得到更明确的考据。

图5 左心耳封堵术指南推选

群众简介

马永生 西席

主任医生、西席，博士生导师

王人门医科大学从属北京安贞病院腹黑内科中心主任

现任国度心血管疾病临床医学商议中心主任

北京市心血管疾病防治办公室主任

王人门医科大学腹黑病学系主任

兼任中华医学会心血管病学分会候任主任委员

国度卫健委智商修复和链接栽植心血管病学群众委员会主任委员

国度卫健委病院处理商议所心血管介入诊疗本事培训群众委员会主任

中国老年学和老年医学学会慢病汉典与智能处理分会主任委员

Circulation副主编，PACE主编，Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国表里30余种学术期刊编委。

北京市科委心血管限度“领衔群众”

享受政府格外津贴，为“卫生部有隆起孝敬的中后生群众”、“北京学者”、“科技北京百名领军东谈主才”、“北京市高级次卫生本事领军东谈主才”、“鼓动北京创造的科技东谈主物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。当作课题负责东谈主承担了国度“十五”科技攻关研究、“十一五”高本事商议发展研究（863研究）、“十二五”科技守旧研究、“十三五”重心研发专项、国度当然科学基金等省部级以上科研方式20余项。

发表论文900余篇（其中SCI收录243篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入腹黑病学》等学术专著多部，三次取得国度科技逾越二等奖。

参考文件：

[1] Circulation. 2023;149(13):981-988.

[2] Eur Heart J. 2015;36:307.

[3] Eur Heart J. 2024;45:522.

[4] N Engl J Med. Published online 2024.

[5] N Engl J Med. 2023;388:2411.

[6] J Am Coll Cardiol. 2024;83:1027.

[7] Eur Heart J. 2010;31:2369.

[8] J Am Coll Cardiol. 2022;79:19325.

[9] N Engl J Med. 2020;383:130.

[10] N Engl J Med. 2020;384:30.

[11] N Engl J Med. 2023;388:105.

[12] N Engl J Med. 2018;378:417.

[13] N Engl J Med. 2023;389:1380.

[14] N Engl J Med. 2015;372:1812.

[15] JAMA. 2023;329:127.

[16] JAMA. 2020;324:1620.

[17] N Engl J Med. 2023;389:1660.

[18] J Am Coll Cardiol. 2024;84:61.

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